Formulaire de demande

Inscrivez-vous en communiquant avec nous au 613-233-2424 ou en remplissant notre formulaire de demande du client en ligne.

Veuillez consulter la carte de notre zone de service en haut de la page Web pour vous assurer que vous résidez dans notre zone de livraison avant de faire votre demande.

Admissibilité:

Les personnes, qui reçoivent un soutien nutritionnel, sont mieux en mesure de maintenir leur autonomie et leur bien-être à la maison, y compris:

  • Personnes âgées (60 +)

  • Adultes atteints de maladies chroniques

  • Adultes ayant un handicap physique ou mental

  • Adultes en convalescence d’une intervention chirurgicale ou d’une maladie

  • Adultes sous traitement médical

Information de contact

Information au sujet du client

Numéros de téléphone

Adresse:

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Langue parlée de préférence
Est-ce que vous habitez seul(e)?

Information Médicale

Pouvons-nous avoir votre consentement à partager votre information de santé personnelle avec nos agences partenaires dans le domaine des soins de santé ? *

Contacts d'urgence

Je consens à la Popote roulante d'appeler les numéros d'urgence suivants :

Premier contact en cas d'urgence

Entrez le numéro de téléphone sans caractères spéciaux ni tirets :

Deuxième contact en cas d'urgence

Entrez le numéro de téléphone sans caractères spéciaux ni tirets :

Informations supplémentaires

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